“免费医疗”这个噱头本身就不切实际，李玲教授不以为然，其他人也不要以为然。
撰稿人：关步宇
最近一篇《为什么中国人呼吁“免费医疗”？》的文章火了。看到这个标题，我非常吃惊。每个人都有“免费得到一些东西”的愿望。不用问“为什么”，而是要问“可能吗？”
打开一看，是北京大学教授、医改专家李玲在接受凤凰财经《封面》专访时提出的一道“反省性问题”。
李玲教授拥有物理学和经济学博士学位，2003年回国后，专攻医疗保险领域，因坚决倡导“免费医疗”而被誉为“有良心的学者”。李玲教授对医疗保险发表过许多看法澳门天天彩资料免费正版资料大全，但她从未说服过我这样一个普通民众去呼吁“免费医疗”。
任何有一定经济学知识、对现实有清醒认识的人都知道，“免费医疗”是不现实的。
01
“天下没有免费的午餐。”医疗服务是有成本的，不可能免费。经济学博士李玲教授深谙此理，其实她只是在用“免费医疗”来做噱头。
采访一开始，她就问“普通百姓为什么呼吁免费医疗”，下一句是“我相信中国普通百姓看病是不愿意花一分钱的”。接着，她又自己补上了这个“令人深思的问题”——“免费医疗的全称是全民医疗服务模式，就是医院真正由政府办起来，普通百姓可以低费甚至免费看病。”
可见，李玲实际上倡导的是“全民医疗服务模式”，“政府买单”在很多人眼里也确实算是“免费”了。但这其实只是一种假象。
公立医院也是要花钱的，既然要花钱，就不能“免费”。所谓“免费”，其实就是付费方式不同，由谁看病谁付费的直接付费方式，改为税收转化为财政收入，再由财政预算拨给医院的间接付费方式。
因此，从来就没有真正意义上的“免费医疗”，不管付费方式怎么变，最终买单的还是老百姓。
而且，几乎所有“全民医疗服务体系”都有不同比例的个人自付，也就是说，这笔钱需要两次支付，一次是通过向财政部门缴纳税收间接支付，一次是个人自付。
李玲教授举例说，金砖国家之一的印度，据2019年印度官方统计，个人支付比例高达62.7%，而实际上印度人的医疗自付率远高于这个数字。
因为印度的公共医疗体系覆盖率非常低，很多农村地区根本就没有现代化的医疗服务，而且医疗基础设施相对完善的城市公立医院也无法治疗很多疾病。
印度医保药品目录只有348种，对比中国近3000种药品的大目录和近1600种西药的目录，你就知道印度公立医院能治什么病了。就算有这348种药，大部分印度公立医院的库存也不够。反正先到先得，有的就用。
因此，印度人大多寻求私人医疗，穷人去小诊所，富人去大型私立医院，印度的“全民医疗服务体系”并没有提供多少服务。
“印度有免费医疗”是网上的一个老笑话，李玲教授作为专业人士，应该澄清这个谣言，而不是拿它来举例子。
事实上，金砖国家的“免费医疗”制度并不好，衡量公共卫生水平的几项主要指标“一言难尽”。
例如，俄罗斯2019年的婴儿死亡率为4.9‰，尚可，但预期寿命并不理想，仅为73.1岁，“略低于”全球平均水平。
巴西的情况则相反，婴儿死亡率高达12.4‰，但预期寿命略好一些，达到75.9岁。
在网上被口口相传为“免费医疗模范生”的印度，各方面却落后，婴儿死亡率高达28.3‰，人均寿命仅为69.7岁，惨不忍睹。可以说，印度“免费医疗”投入的每一分钱都是浪费。
“免费”不代表高效，大多数情况下，“免费”意味着低效。
因此，当李玲教授说“最早的金砖国家中，巴西、印度、南非、俄罗斯都实行免费医疗”时，就显得有混淆是非之分了；当她说“现在大多数国家都实行免费医疗”时，就更让人混淆了。
因为各国政府提供的公共卫生支持和范围差别很大，都号称“免费”，但差别很大。即使是在福利制度发达的国家，也存在差异，比如有的把牙科纳入“免费”范畴，有的则不予纳入。欠发达国家的“全民健康服务体系”服务范围有限，印度名义上的“免费医疗”其实就是这类国家的代表。
归根结底，一个国家的普通民众能否负担得起医疗费用，主要取决于该国的经济实力，而不是支付形式。通过“税财”转换进行间接支付，不会凭空创造“免费”，但会增加整体效率下降的风险。
02
以政府支付为主的“免费医疗”在我国试点已久，但成效却难以言表。
2009年，陕西省神木县“免费医疗”试点受到各方关注，得到部委高层的大力支持，但在推行之初却遇到了医疗资源运行的问题。
政策出台后，更多人来神木就医。据《工人日报》等媒体报道，当年3月底4月初，住院人数达到顶峰，较同期增长30%。全县7家定点医院床位爆满。
一名患者家属在采访中称，当时在神木，如果急需住院，都要找熟人说情，甚至出现“小病也要住院，病好了也不肯出院，没病也不肯住院”的现象。
医院人满为患，医疗费用猛增，第一个月“免费医疗”总报销金额约960万元，第二个月报销金额上升到1270万元。
幸好，神木县资源优势强，经济水平位居全国百强、陕西第一，在西北地区独树一帜，“神木医改”首年财政投入1.5亿元，占财政支出的8.9%，在其承受范围内。
然而，尽管政府投入大量资金，医疗资源不足、医疗费用飙升的“后遗症”仍未消除。
到县外就医成了一个大问题。
由于县内定点医院住院费用设限，导致医院推卸责任，降低了本已紧张的医疗资源利用率，部分患者被迫到县外就诊。
截至2010年，神木县外就医患者中约7%的住院费用占总住院费用的40%左右，消耗了医保报销资金的1/3左右。
此外，医院通过“诱导消费”增加利润的情况也并未因财政支付的介入而消失。
据社科院统计，在“免费医疗”政策实施前，神木县医院的剖宫产率仅为13%，而“免费医疗”实施当年，剖宫产率飙升至41%，到2010年，剖宫产率更是高达46%。
研究“神木医改”的专家指出，剖宫产率快速大幅度上升不可能是医疗因素造成的，唯一合理的解释是，医保设定的剖宫产限额存在较大的“利润空间”，这给了医生诱导患者选择剖宫产的动力。
迫于多方压力，神木县不得不多次调整政策，紧缩财政支付，增加个人缴费，缩小与周边县市的报销比例差距。
2023年，神木县“免费医疗”报销比例仅比周边地区高出10%左右，与大众难分高下。同年5月，时任神木县委书记、力推“免费医疗”的郭宝成被免职，为“神木医改”画上了一个不完美的句号。
“神木医改”确实大幅提高了政府支付医疗服务的比例，但却无法解决医疗资源紧张的问题。
间接付费的“免费”假象扭曲了医疗服务的需求与供给，如果任其发展，大量的财政资金将被“大病治小病”的人性贪欲所吞噬。因此，严控是必要的，而严控的结果就是：行政成本飙升，医疗体系效率下降。
03
政府干预医疗服务的福利化进程必然导致医疗行政管理体系的扩张，随之而来的是行政成本的激增。
且不说西欧那些医疗福利支出超过国防开支、政府办大量公立医院的发达福利国家，即便在像美国这样实行“穷学生免费医疗”、尚未建立大量公立医院的“半福利国家”，单凭政府立法干预医疗体系，就已造成夸大的后果。
美国政府在医疗行政技术方面有过三次重大立法，分别是卡特政府时期的1980年《诊断支付系统法案》、克林顿政府时期的1995年《健康保险隐私及责任法案》、奥巴马政府时期的《高科技电子病历法案》。
三项法案均对美国医疗领域各机构的信息存储和交换管理系统做出了强制性要求，导致美国医疗领域行政人员数量在过去40年间增长了30多倍，而医生数量却几乎没有变化。
他们不仅需要增加人手，还需要花钱，奥巴马政府的法案通过后，各医疗机构花费巨资购买符合法案标准的软件，仅著名的麻省总医院相关费用就高达1.2亿美元。
而这还只是满足立法要求的合规成本，如果美国也按照李玲教授的说法，转向以公立医院为主的“全民医疗”，真的难以想象要付出多么大的代价。
医政的拓展就是要完成大量的审计，这些审计的初衷是为了科学、高效地配置医疗资源，但结果却适得其反。
例如，成熟的“全民医疗”几乎都实行体检分级诊疗制度，实际执行中却变成了排队长龙制度，排队多久取决于“家庭医生”——他能提供开阿司匹林等基本诊疗服务，也能审核专科医生诊疗的资质。
在战后率先实行“全民免费医疗”的英国，19%的患者预约专科医生需等待两个月以上。2019年，瑞典患者平均等待时间为73天，从专科医生诊断到接受治疗的平均时间为75天。加拿大的情况更加夸张，18%的居民等待专科医生诊断的时间长达四个月或更长时间。
如此漫长甚至绝望的等待，是“免费医疗”不可避免的副作用，因为两种不同的效率评价标准，天然存在冲突。
为提高财政资金使用效率，需要高度审慎的审视。医疗体系的效率体现在对患者的及时救治，前者强调“慢而稳”，后者则要求“分秒必争”，这是不可调和的矛盾。
政府为病人花钱，意味着病人放弃了花钱的自主权，因此“稳扎稳打”必然战胜“与时间赛跑”。
李玲教授曾高度赞扬中国政府的强有力领导力，她的医改建议是继续加强政府的行政领导力。那么，她考虑过行政系统的效率吗？如果她真的说到做到，我们需要考虑的不只是“排队”需要多长时间，还有“排队”标准的透明度。
这又引出了另一个问题，那就是医疗资源的公平分配。
诚然，医疗资源的市场化配置，即价高者得，并不能完全符合医疗服务的人道主义精神，也存在不公平实例分析(2024新奥资料免费精准051)免费医疗真的可行吗？李玲教授：这是个不切实际的噱头，但是，强行政主导下的“官大者得奖”、“职称高者得奖”这样的排名，是否更加公平呢？
如果医疗资源配置真的以这样一种“行政主导”的方式进行，那么，税收转化的财政支出由谁来支付，谁还要长时间排队，谁又能随时看病呢？
只有认清现实，才能得出正确的结论。
04
总之，李玲教授提出的“免费医疗”的质疑，有点儿像噱头。
她在此次采访中推行的“三明医改”依然是个人医保费与财政支付相结合的模式，并不是真正意义上的“免费医疗”。
“三明医改”无疑比“神木医改”更加科学、更加严谨，政府公共医疗服务支出占财政预算比重上升到11.8%，比“神木医改”高出3个百分点。然而，这些有限的改善，是否真的能够克服中国现行医疗服务体系的问题？这是值得商榷的。
至于“免费医疗”这个噱头，本身就不切实际，李玲教授不以为然，其他人也不要以为然。
不过既然被誉为“有良心的学者”，希望李教授在陈述事实、选取事例时，依然坚持实事求是的严谨态度，避免含糊其辞。学者毕竟是学者，要务实求真。
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